关于内分泌，为什么用这个药而不是那个？
雪伦义乳 / 2018-04-18
在诊疗工作中，我经常遇到病人询问：
为什么她要用这个药，为什么另外一个病人用另外一种药物？哪种药物更好？不能耐受副反应是否可以换药？......
诸如此类的“用药”困惑数不胜数。
在这篇文章中，我对几个典型的“用药”问题做出了解答，希望可以给到大家一些帮助。
本文篇幅较长，分为上下两篇，此为上篇。
影响内分泌治疗选择的相关因素有哪些？
医生在初始制定内分泌治疗方案时主要考虑两方面的因素，一是绝经状态，二是复发风险。
绝经状态
绝经前、后的内分泌治疗使用药物是决然不同的，这是原则性规定。
绝经前患者（注： 使用了卵巢功能抑制剂的绝经前患者视同于绝经后）只能使用SERMs（选择性雌激素受体调节剂）这一类的药物，也就是大家常用的他莫昔芬和法乐通。
它的药理就是一种雌激素替代剂，和你体内的雌激素是一种竞争关系。
说吃了它，体内需要雌激素的细胞接受到的都是它，而不是真正的雌激素，那些需要雌激素才能生长的癌细胞就失去了养料来源，从而起到抑制癌细胞的作用。
在疗效和毒副反应上，他莫昔芬和法乐通这两种药物非常相近但并不完全相等。
有部分医生做过研究，认为法乐通这一类药物它对于肝脏的功能损害可能会小一点，子宫内膜增厚其实两者没有明显区别。
但在用药管理方面，每个医生的经验是不一样的，所以这个结论并不具有一般性，大家听从自己主诊医生的建议才是最重要的。
绝经后患者可以使用的内分泌药物种类就比较宽泛，目前更多推荐使用芳香化酶抑制剂：常用的有来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。
它们药理类似，副作用表现也类似。
绝经后患者的卵巢已经不工作了，但研究发现，她们体内仍然会有少量雌激素产生，原因就在于：
在一种叫芳香化酶的物质的帮助下，人体会把脂肪、雄激素等物质转化为雌激素，因此芳香化酶抑制剂就是阻断这个转化路径，从而使得体内的雌激素水平能降至一个非常低的水平，使那些需要雌激素才得以生存的癌细胞找不到营养供给来源。
复发风险
从复发风险角度，内分泌治疗的用药标准，也就是说患者病情究竟到什么程度，需要使用何种用药方案，作为临床医生，我们会有一个参考指南——乳腺癌NCCN（美国国家综合癌症网络)指南。
所以，药没有绝对的哪种比哪种更好，只是看是否是适合你。
绝经后可以用他莫昔芬吗？
关于这个问题，其实需要考虑三个方面。
第一，你是否已经绝经，绝经状态是你自己觉得还是医生的判断？
绝经也有标准的，不是你说不来月经就是绝经了。卵巢完全停止工作不是说停就停的，有一个过程叫“围绝经期”。
在这个时候，月经的表现是非常不规律的，但并不意味着体内雌激素就不产生了。如果你处于这个阶段，通常我们需要持续1-2年验血，进行激素检测进行判断。
而上面药理角度也讲过了，AI这类药物对卵巢还在工作的绝经前患者来说是毫无意义的，达不到真正的抑制效果，反而还有副作用，它会造成内分泌紊乱，甚至我看到个别病人长胡子的也有。
所以绝经前的病人我们不推荐使用芳香化酶抑制剂，除非她有高危因素，在这种因素存在的情况下，我们会建议把卵巢功能抑制掉，比如使用诺雷德、抑那通这类卵巢功能抑制剂，让她处于绝经后的激素水平，再联合用芳香化酶抑制剂才是比较安全的措施
第二，复发风险
有一部分绝经后的患者，因为本身风险并不是很高，主要也是综合后面会提到的第三点，毒副反应，觉得没有必要用到芳香化酶抑制剂，有的医生也会处方他莫昔芬给她们。
第三，毒副反应
绝经后的病人用芳香化酶抑制剂，最大的毒副反应就是骨质疏松，有极个别的病人也会出现承重骨的骨折。由于绝经后患者本身年龄就偏大，骨质容易酥松。
如果有患者骨质上已经出现明显问题：比如原来就有易骨折或股骨头坏死等。
我们也会让病人使用像他莫昔芬或法乐通这一类的药，这类药除了有抗乳腺癌的作用外，对绝经后的患者还有可以保护骨质，可以一定程度上预防骨质疏松。
所以说，用药选择一定是个体化的，并不全盘一致。
绝经前可以用法乐通（托瑞米芬）吗？
从刚才药理角度已经说了，法乐通（托瑞米芬）和三苯氧胺（他莫昔芬）其实是一个分子结构类似的药物。
至于说明书上提到的法乐通这类药物只能用于绝经后，这是因为：
当初法乐通（托瑞米芬）进入中国市场时，国家药监部门只是审批它用于绝经后患者，因为确实绝经后患者也可以使用这类药物
现在法乐通（托瑞米芬）进入中国已经20年了，它已经被临床广泛的应用绝经前患者，不过是产品说明书更改适应症需要走一些流程罢了。
实际上，临床上很多有了新适应症的药物，还来不及申请适应症，我们医生已经在用了。所以说法乐通（托瑞米芬）这类药物在绝经前、绝经后都是完全可以用的。
但是，像芳香化酶这一类药绝对不能在绝经前用，除非你把卵巢抑制掉。这是硬性规定，在药物选择上每个人不一样，绝经状态可以说是一个决定性因素。
